על הקשר בין פסיכודרמה, טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT וסכמה תרפיה

המאמר הזה נכתב לפני שנים, בשלב מוקדם יותר בדרכי המקצועית, כאשר העסיק אותי במיוחד החיבור בין פסיכודרמה לבין טיפול קוגניטיבי התנהגותי. כשאני קורא אותו היום, מעניין אותי לראות שכבר אז הופיעו בו שאלות שממשיכות ללוות אותי בעבודה הטיפולית: כיצד תפיסות מוקדמות משפיעות על הרגש ועל ההתנהגות, כיצד אנחנו עוברים בין תפקידים ומצבי עצמי שונים, ומה מאפשר לאדם להיות גמיש יותר ולא לפעול שוב ושוב מתוך דפוסים אוטומטיים. במהלך השנים נוספה לעבודתי סכמה תרפיה, והיא נתנה לי שפה מדויקת יותר לחלק מהדברים שתיארתי אז דרך הפסיכודרמה וה CBT: סכמות מוקדמות, צרכים רגשיים, מצבי עצמי, Modes, קולות ביקורתיים והאפשרות לחזק את המבוגר הבריא. לכן בחרתי להשאיר כאן את המאמר המקורי, לאחר הגהה ועדכון קל, ולהוסיף אליו את החיבורים שאני רואה היום בין פסיכודרמה, CBT וסכמה תרפיה.

האם יש קשר בין פסיכודרמה לטיפול קוגניטיבי התנהגותי?

לכאורה מדובר בשתי שיטות טיפול שונות מאוד. הפסיכודרמה נעזרת בפעולה, משחק, דמיון והמחזה, ואילו הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מזוהה יותר עם עבודה מובנית על מחשבות, רגשות והתנהגויות. אם כך, מה בכל זאת הקשר ביניהן? במאמר הזה אנסה לעמוד על כמה מקווי הדמיון בין הגישות ולהציג מספר דוגמאות לצורך המחשה.

היום הייתי מוסיף לשאלה הזאת גם את סכמה תרפיה, שהתפתחה מתוך העולם הקוגניטיבי התנהגותי אבל הרחיבה אותו באופן משמעותי אל עבר תיאוריית ההתקשרות, צרכים רגשיים ועבודה חווייתית. במובן הזה, החיבור בין סכמה תרפיה לעבודה חווייתית יוצר גשר מעניין במיוחד בין העולם הקוגניטיבי לבין העולם שממנו צמחה הפסיכודרמה.

גלית: אותה אישה, תפקידים שונים

גלית, אם לשני ילדים, עובדת כמנהלת שיווק בכירה בבנק. עד לא מזמן הייתה יוצאת בימי חמישי עם חברות לרקוד. עכשיו היא מרגישה תקועה. בעבודה היא מתקשה ליצור קשרים משמעותיים או חברויות, ובבית היא חווה כאוס מוחלט. בגיל 37 היא מרגישה שנכשלה גם כאם וגם כאשת מקצוע. הכול מרגיש תקוע.

לגלית יש תפיסה ברורה למדי לגבי המשמעות של להיות אם לשני ילדים. התפיסה הזאת מבוססת על האופן שבו היא עצמה חונכה, על מה שהיא רואה סביבה וגם על התחושות הפנימיות שלה. סביב תפקיד האם היא בנתה עולם ערכים שלם המבוסס על אמפתיה ורוך. פעמים רבות היא מוצאת את עצמה מוותרת לילדים ומתקשה להציב גבולות כשמשהו אינו מתנהל כפי שהייתה רוצה. בבית היא אוהבת ללבוש טרנינג ישן ונוח ומשתדלת לבלות זמן רב עם הילדים, אבל הקריירה התובענית הופכת את הדבר למורכב.

לעומת זאת, בתפקידה כמנהלת שיווק בכירה גלית אסרטיבית והישגית. היא משיגה תוצאות, פועלת במהירות, עושה כמה דברים במקביל והליכתה בטוחה. היא ממוקדת במטרה ולא תמיד עוצרת בדרך כדי לבדוק מה קורה סביבה. היא אוהבת את עבודתה משום שהיא מאפשרת לה לראות תוצאות במהירות. רק לאחרונה פיטרה עובדת חדשה במחלקה משום שלא הייתה מהירה ויעילה מספיק בעיניה. גם האופן שבו היא מתלבשת בעבודה שונה לחלוטין: בגדי מעצבים, הופעה מוקפדת וזהות מקצועית ברורה.

אבל כאשר היא יוצאת עם חברות, מופיעה "גלית" אחרת. עם ג'ינס וטריקו, אחרי שהילדים כבר ישנים ויום עבודה ארוך נמצא מאחוריה, היא מרשה לעצמה סוף סוף להשתחרר, לשתות, לרקוד ולהיזכר בחלקים של עצמה שהיו שם לפני שהפכה לאם ולאשת קריירה. היא הייתה רוצה לקחת משהו מהחופש הזה גם אל תוך האימהות והעבודה.

למעשה, בכל אחד מהתפקידים מופיעה "גלית" מעט אחרת. כאשר היא הולכת לבנק היא מתאימה את עצמה לסביבה דרך ההתנהגות, התפיסות שלה ואפילו דרך האופן שבו היא הולכת ומתלבשת. היא כמובן אינה מתנהגת עם ילדיה כפי שהיא מתנהגת עם העובדים בבנק, ולהפך. אלא שהפערים בין התפקידים השונים מתחילים להשאיר אותה חסרת מנוחה. בעבודה היא כמהה לעיתים ליותר רוך, משום שהאופן שבו היא פועלת יוצר סביבה תחרותית ולא תמיד נעימה. בבית, לעומת זאת, חוסר היכולת להציב גבולות יוצר כאוס. אבל גם שם היא מרגישה לכודה בתוך תפיסה ברורה: הרי לא ראיתי את הילדים כל היום, ועכשיו אני צריכה לפנק אותם.

התפיסה של גלית לגבי "אמא טובה" ולגבי "מנהלת טובה" היא תפיסה נוקשה שאינה מאפשרת לה תמיד להגיב למציאות כפי שהיא. היא מחזיקה תמונה מסוימת של מי היא אמורה להיות בכל תפקיד, וכאשר הסיטואציה דורשת ממנה תגובה אחרת, היא מתקשה לנוע. בהדרגה נוצרים דיכאון, חרדה, תחושת חוסר מסוגלות ומחשבות ביקורתיות ושליליות.

אם הייתי פוגש את גלית היום: החיבור לסכמה תרפיה

כשכתבתי את הדוגמה הזאת, חשבתי עליה בעיקר דרך תיאוריית התפקיד של הפסיכודרמה ודרך המודל הקוגניטיבי התנהגותי. היום אפשר להסתכל על אותה גלית גם באמצעות המושגים של סכמה תרפיה.

בסכמה תרפיה אנחנו מדברים על מצבי עצמי, Schema Modes: מצבים רגשיים וארגונים שונים של העצמי שעשויים להתעורר בהתאם לסיטואציה. אין פירוש הדבר שיש בתוכנו "אנשים שונים", אלא שבמצבים שונים יכולים להפוך פעילים צרכים, רגשות, קולות פנימיים ודרכי התמודדות שונות.

אפשר למשל לשאול אם בעבודה הופך פעיל אצל גלית חלק הישגי ודורשני שמחזיק בתפיסה שלפיה עליה להיות חזקה, יעילה ומהירה כל הזמן. בבית אולי מופעלת תפיסה אחרת שלפיה אם טובה חייבת להיות רכה, נותנת וזמינה ולכן הצבת גבול נחווית כמעט כאילו היא עושה משהו שאסור לאם לעשות.

המטרה אינה לבחור איזו מן ה"גליות" היא האמיתית. כולן חלק ממנה. השאלה היא האם היא יכולה לפתח יותר גמישות ולהביא רוך גם למקום העבודה, אסרטיביות וגבולות גם לאימהות, ומשהו מהספונטניות והחופש שהיא חווה עם חברות אל שני העולמות האחרים.

בסכמה תרפיה היינו מתארים תהליך כזה, בין היתר, כחיזוק מוד המבוגר הבריא, היכולת לזהות מה אני מרגישה ומה אני צריכה, לראות את המציאות הנוכחית ולא רק את הכללים הישנים שבתוכי, ולבחור תגובה מתאימה במקום לפעול אוטומטית מתוך סכמה או Mode.

כאן בעיניי נמצא חיבור יפה מאוד בין הפסיכודרמה לבין עבודה עם Modes בסכמה תרפיה: הפסיכודרמה מדברת על הרחבת רפרטואר התפקידים ועל גמישות תפקידים, וסכמה תרפיה מדברת על היכולת לזהות מצבי עצמי, לתת מקום לצרכים העומדים מאחוריהם ולחזק בהדרגה את המבוגר הבריא.

מהו טיפול קוגניטיבי התנהגותי?

טיפול קוגניטיבי התנהגותי, CBT, הוא שם למשפחה רחבה של טיפולים פסיכולוגיים המתמקדים בקשרים שבין מחשבות, רגשות והתנהגויות. לאורך השנים התפתחו בתוך העולם הקוגניטיבי התנהגותי גישות שונות, מחלקן מובנות וממוקדות מאוד ועד לגישות אינטגרטיביות יותר המתייחסות גם לרגש, לגוף, לקבלה, לקשר הטיפולי ולחוויות מוקדמות.

המושג קוגניטיבי מתייחס לקוגניציה, למחשבות, לפרשנויות ולתפיסות שלנו לגבי עצמנו והעולם. המושג התנהגותי מתייחס לאופן שבו אנחנו פועלים בעקבות אותן תפיסות, מחשבות ורגשות.

אחד הרעיונות המרכזיים בטיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא שקיימת השפעה הדדית בין מחשבה, רגש והתנהגות.

דוגמה: יונתן והמעסיק שלו

יונתן מתחיל עבודה חדשה. לאחר כחודש הוא מבחין שהמעסיק שלו מסתכל עליו שוב ושוב בפנים חמוצות. הדבר נמשך כבר שבועיים. מאחר שיונתן רק החל את עבודתו ועדיין אינו בטוח במעמדו, עוברת בו כמעט מיד המחשבה: "המעסיק שלי הולך לפטר אותי כי אני לא מספיק טוב".

כתוצאה מהמחשבה הזאת הוא מרגיש עצב וייאוש. הרגש משפיע על התנהגותו: יונתן מסתגר בתוך עצמו, המוטיבציה שלו יורדת ובישיבות בעבודה כמעט שלא שומעים את קולו. המעסיק, שעדיין אינו מכיר אותו מספיק, רואה עובד כבוי שאינו מתפקד כפי שציפה.

עם הזמן יונתן מאבד ממעמדו בחברה ובסופו של דבר מפוטר. רק מאוחר יותר הוא מגלה שבאותה תקופה עבר המעסיק משבר אישי משמעותי והגיע לעבודה במצב רוח ירוד, ללא קשר ליונתן.

במונחים קוגניטיביים אפשר לתאר את התהליך כך: יונתן נחשף לאירוע חיצוני, פניו החמוצות של המעסיק. האירוע מפעיל מחשבה אוטומטית: "אני לא מספיק טוב והוא עומד לפטר אותי". המחשבה מעוררת עצב, חרדה וחוסר ביטחון, שמובילים להסתגרות ולירידה בתפקוד. ההתנהגות שלו משפיעה על סביבתו ובסופו של דבר אפילו מגדילה את הסיכון בדיוק לתוצאה שממנה חשש.

כך נוצר מעגל שמחזק את עצמו.

אצל אנשים שמתמודדים עם דיכאון או חרדה יכולים להתפתח דפוסים אוטומטיים של פרשנות, רגש והתנהגות. המציאות החיצונית מתפרשת שוב ושוב דרך עדשה שלילית, ההתנהגות משתנה בהתאם, והתגובות מהסביבה עלולות לחזק את התפיסה הראשונית.

מי אומר לי "אני לא מספיק טוב"?

גם כאן סכמה תרפיה מוסיפה רובד נוסף. במקום להתייחס רק למחשבה האוטומטית של יונתן, "אני לא מספיק טוב", אפשר לשאול מדוע דווקא המשפט הזה הופיע במהירות כה גדולה ומה הופך אותו למשכנע כל כך עבורו.

ייתכן שמתחת למחשבה נמצאת סכמה מוקדמת של פגימות, כישלון או חוסר ערך. אולי הוא מכיר את התחושה הזאת עוד ממערכות יחסים קודמות ואולי התפתח בתוכו גם קול ביקורתי שממהר להסביר כל שינוי בפניו של האחר כהוכחה שמשהו בו אינו מספיק טוב.

זהו אחד המעברים החשובים בין CBT קלאסי לבין טיפול בסכמה תרפיה: לא רק "האם המחשבה שלי נכונה?", אלא גם "מאיפה אני מכיר את החוויה הזאת?", "איזה חלק בתוכי הופעל עכשיו?", "איזה צורך נמצא מתחתיו?" ו"איך אני יכול להגיב היום באופן אחר?".

ההתפתחות של העולם הקוגניטיבי

הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי עבר שינויים משמעותיים לאורך השנים. מהתמקדות מוקדמת יחסית בהתנהגות עבר התחום לעיסוק רחב יותר בקוגניציה, ובהמשך התפתחו גישות כמו ACT וגישות נוספות שהכניסו עבודה עם קבלה, קשיבות, גוף, שפה, רגשות ומערכת היחסים עם החוויה הפנימית.

גם סכמה תרפיה צמחה מתוך המסורת הקוגניטיבית, אך הרחיבה אותה מאוד. ג'פרי יאנג, מפתח השיטה, מצא שעבור אנשים הסובלים מדפוסים עמוקים ומתמשכים לא תמיד מספיק לזהות מחשבה ולבחון אותה מבחינה רציונלית. לעיתים הדפוס מחובר לזיכרונות מוקדמים, לצרכים רגשיים שלא קיבלו מענה ולחוויה גופנית ורגשית חזקה.

לכן סכמה תרפיה משלבת עבודה קוגניטיבית עם עבודה חווייתית, בין היתר באמצעות דמיון, עבודת כיסאות והקשר הטיפולי. בנקודה הזאת נוצר בעיניי קשר טבעי מאוד לעולם הפסיכודרמה.

מה הקשר בין CBT לבין פסיכודרמה?

גם הפסיכודרמה מחברת בין הנפש, מחשבות, רגשות ותפיסות, לבין הפעולה וההתנהגות הנצפית. מורנו, ממציא הפסיכודרמה, יצר שיטת טיפול שבה יש ממדים שאפשר לראות בהם קוגניטיביים והתנהגותיים, אבל הוא הוסיף אליהם ממדים נוספים: גוף, דמיון, פעולה, יצירתיות, ספונטניות והקשר בין אישי.

הפסיכודרמה יוצאת מנקודת הנחה שתפיסות, רגשות, מחשבות ופעולות אינם עולמות מנותקים. הדרך שבה אנחנו תופסים את עצמנו משפיעה על האופן שבו אנחנו מרגישים ומתנהגים, והפעולה עצמה יכולה בתורה להשפיע על החוויה הפנימית.

פסיכודרמה, מיוונית: פסיכו, נפש; דרמה, פעולה.

המשחק בפסיכודרמה כדרך לחקור את התפקידים שלנו

מורנו השתמש במשחק ובפעולה כדרך מרכזית לחיבור בין קוגניציה, רגש והתנהגות. כאשר אדם נכנס לתפקיד ופועל מתוכו, מתרחשים כמה דברים במקביל: הוא מתחבר לגוף, לרגשות ולמחשבות שלו; הוא יכול להשתמש בדמיון אבל להישאר מחובר למציאות; הוא יכול לפגוש יצירתיות וספונטניות; ובעיקר, הוא יכול להתנסות בתוך המרחב הטיפולי במשהו שאולי עדיין אינו מעז לעשות בחיים.

בפסיכודרמה האדם אינו משחק בהכרח דמות הרחוקה מחייו. פעמים רבות הוא משחק את עצמו בתפקידיו השונים.

לפי תפיסת הפסיכודרמה, האדם נע בין תפקידים רבים במהלך חייו: ילד, הורה, בן זוג, מנהלת, עובד, חבר, מטפל ועוד. התפקידים אינם רק התנהגויות חיצוניות. הם כוללים גם תפיסה של העצמי, רגשות, תחושות גוף, ציפיות מהאחר ואופן פעולה.

מכאן אפשר לראות כיצד תפקיד בפסיכודרמה מאפשר לחקור את אותו חיבור שב CBT אנחנו מתארים דרך מחשבות, רגשות והתנהגויות, אך לעשות זאת מתוך פעולה וחוויה בזמן אמת.

מתפקידים בפסיכודרמה ל Modes בסכמה תרפיה

זהו אולי החיבור שהפך עבורי למעניין במיוחד במהלך השנים. כאשר למדתי והעמקתי בסכמה תרפיה, מצאתי דמיון מסוים בין האופן שבו הפסיכודרמה מתייחסת לתפקידים לבין האופן שבו סכמה תרפיה עובדת עם מצבי עצמי, Modes.

אין מדובר כמובן באותם מושגים ולא נכון להפוך אותם לזהים. הם צמחו מתוך תיאוריות שונות. ובכל זאת, בשני המקרים אנחנו מתעניינים בכך שאותו אדם יכול להרגיש, לחשוב ולהתנהג באופן שונה מאוד במצבים שונים.

אדם יכול ברגע אחד להיות בתוך ילד פגיע, שמרגיש קטן, מפוחד ולא ראוי; ברגע אחר לעבור למצב של מגן מנותק, שמרחיק אותו מהרגש; וברגע נוסף להישלט על ידי קול ביקורתי או דורשני, שאומר לו שהוא חייב לעבוד יותר, להצליח יותר או שאסור לו לטעות.

בעבודת כיסאות בסכמה תרפיה אפשר אפילו לתת לכל אחד מהחלקים האלה מקום פיזי בחדר, לעבור בין הכיסאות, לדבר מתוך כל Mode וליצור דיאלוג ביניהם. עבור מי שמכיר פסיכודרמה קשה שלא לראות כאן קרבה מסוימת לעבודה החווייתית והפעולתית שמורנו פיתח עשרות שנים קודם לכן.

המשמעות של העבודה היא שהמטופל אינו רק מספר למטפל: "יש בי קול שאומר שאני לא מספיק טוב". הוא יכול לעבור לכיסא אחר, לתת לקול הזה לדבר, לשמוע כיצד הוא נשמע, לבדוק מאיפה הוא מוכר לו ולחוות את ההשפעה שלו על הילד הפגיע שבתוכו. לאחר מכן אפשר לחזק עמדה אחרת, עמדה של המבוגר הבריא, שמסוגל להציב גבול לקול הביקורתי ולהתייחס לצרכים ולרגשות באופן אחר.

כאן ההבנה הופכת לחוויה.

גמישות תפקידים, גמישות Modes והמבוגר הבריא

מורנו האמין שהאדם הוא מכלול התפקידים שהוא ממלא בחייו. בפסיכודרמה העבודה אינה מכוונת בהכרח להיפטר מתפקיד מסוים אלא להרחיב את גמישות התפקידים ואת היכולת לבחור כיצד להגיב.

נחזור לגלית. האם היא יכולה למצוא רכות גם כאשר היא מנהלת ונדרשת להיות אסרטיבית? האם היא יכולה להציב גבולות לילדיה ועדיין להרגיש אם אוהבת? האם היא יכולה להביא משהו מהחלק הספונטני והחופשי שלה אל תוך חיי היום יום ולא להשאיר אותו רק לערב עם חברות?

כדי לעשות זאת, היא צריכה לזהות את הקשר בין התפיסות הנוקשות שלה, הרגשות שלה, התחושות הגופניות והפעולות שהיא נוקטת בכל אחד מתפקידיה.

בשפה של סכמה תרפיה אפשר לומר שאנחנו מנסים לאפשר לגלית לזהות מתי מופעלים Modes שונים ולחזק את המבוגר הבריא. המטרה אינה למחוק את החלק ההישגי, את האם הרכה או את החלק שרוצה להשתחרר ולרקוד, אלא ליצור מספיק גמישות כדי שהיא תוכל להשתמש בכל אחד מהם כאשר הוא מתאים למציאות ולא משום שהוא האפשרות היחידה העומדת לרשותה.

במובן הזה, יש בעיניי קרבה יפה בין רעיון גמישות התפקידים בפסיכודרמה לבין מטרות מרכזיות של סכמה תרפיה ועבודת Modes: להרחיב את טווח האפשרויות שלנו וליצור יותר חופש בין מה שאנחנו מרגישים לבין האופן שבו אנחנו פועלים.

לא רק להבין, להתנסות

העבודה בפסיכודרמה נעשית באמצעות טכניקות שונות של פעולה ומשחק. באמצעותן אפשר לחקור תפיסות, רגשות והתנהגויות, אך לא רק לדבר עליהן. הגוף משתתף, הדמיון משתתף והמטופל עצמו נע ופועל בתוך החוויה.

זהו גם אחד הדברים שאני מוצא היום משמעותיים מאוד בעבודה בסכמה תרפיה. כאשר דפוס רגשי עמוק נוצר מתוך חוויות חוזרות בילדות, לעיתים תובנה קוגניטיבית לבדה אינה מספיקה. אדם יכול לדעת שהקול הביקורתי שלו מוגזם ועדיין להרגיש חסר ערך כשהקול מופיע. הוא יכול להבין שהקושי להציב גבולות קשור לעבר ועדיין להרגיש אשמה ברגע שבו הוא אומר "לא".

לכן בעבודה חווייתית אנחנו מבקשים לא רק להבין את הדפוס אלא ליצור אפשרות לחוות תגובה אחרת. בדמיון, בעבודת כיסאות, דרך הגוף או בתוך מערכת היחסים הטיפולית, המטופל יכול להתחיל לפגוש את אותם מצבים מוכרים ממקום חדש.

כשאני מסתכל היום על המאמר המקורי, זה אולי החיבור המרכזי שאני רואה בין פסיכודרמה, CBT וסכמה תרפיה. שלוש הגישות שואלות, בדרכים שונות, כיצד האופן שבו אנחנו תופסים את עצמנו ואת העולם משפיע על הרגש ועל הפעולה. הפסיכודרמה מוסיפה לכך את הבמה, הגוף והפעולה; CBT מציע מפה ברורה של הקשר בין מחשבה, רגש והתנהגות; וסכמה תרפיה מעמיקה אל הצרכים הרגשיים, הסכמות ומצבי העצמי ומאפשרת להשתמש בעבודה חווייתית כדי ליצור שינוי שלא נשאר רק ברמת ההבנה.

אחרי שנים של עבודה עם הגישות הללו, החיבור הזה עדיין מלווה אותי: להבין את הדפוס הוא חשוב, אבל כדי להשתנות לעיתים אנחנו צריכים גם לפגוש אותו, להרגיש אותו ולהתנסות בדרך אחרת להיות בתוכו.